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卒中后降压，千万别乱来！一文读懂“黄金时机”与“安全速度”。
撰文丨韩国将
缺血性脑卒中是我国居民致死、致残的重要原因，而血压管理是卒中后二级预防的核心环节。是卒中和短暂性脑缺血发作（TIA）发生和复发最重要的危险因素之一，控制血压能够降低卒中复发风险。针对卒中后如何降压的三大关键问题，我们一起来学习下。
一
降压目标和降压时机
■急性期（24h以内）
目前对于不接受静脉溶栓及血管内治疗的患者，发病后48h或72h内启动降压治疗的获益尚不明确，美国心脏协会/美国卒中协会推荐对收缩压≥220mmHg或舒张压≥120mmHg、不需要紧急降压处理严重合并症的患者，可在发病后24h内将血压降低15%［1］。我国《急性缺血性卒中诊疗指南2023》[2]也推荐对于急性缺血性卒中后24h内血压升高的患者应谨慎降压，应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高至收缩压≥200mmHg或舒张压≥110mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病的患者，可予降压治疗，并严密观察血压变化。避免使用引起血压急剧下降的药物。
接受溶栓的患者，在溶栓前、溶栓期间、溶栓后血压应控制在180/105mmHg以下[3]。
血管内治疗前血压控制在180/105mmHg以下，术中收缩压控制在140-160mmHg对于术后血管完全再通的患者，维持术后收缩压在140mmHg以下可能是合理的，但不低于120mmHg[4]。
恢复期（发病1-3个月）：病情稳定后，降压目标逐渐收紧。无其他合并症（如糖尿病、肾病）的患者，建议将血压控制在140/90mmHg以下；合并糖尿病、慢性肾病或既往有心肌梗死病史的高危患者，目标可进一步降至130/80mmHg以下，以更有效地降低复发风险[4]。
二
降压速度
■急性期（24h内）
缺血性卒中溶栓患者：建议在1h内将平均动脉压（MAP）降低15%，血压控制在180/110mmHg以下[4]；
非溶栓的缺血性卒中患者：若血压大于220/120mmHg，或合并其他靶器官损害时可控制性降压，在第1个24h内将MAP降低15%被认为是安全的，但收缩压不宜低于160mmHg[4]。
■恢复期（1-3个月）：
每周血压下降幅度不超过10/5mmHg，避免突然降压导致头晕、乏力等脑供血不足症状，尤其是老年患者，血管调节能力较弱，更需缓慢调整。血压达标后，需保持稳定，避免忽高忽低。家庭自测血压时，若发现收缩压波动超过30mmHg或舒张压波动超过20mmHg，应及时就医调整治疗方案，因为血压波动过大同样会损伤血管内皮，增加卒中复发风险。
三
降压药物选择
1.急性期（24h内）
静脉溶栓前紧急降压推荐拉贝洛尔、尼卡地平、氯维地平、硝普钠，机械取栓降压推荐乌拉地尔[4]。药物具体用法用量、不良反应、禁忌症等信息见下表1：
表1 卒中患者紧急静脉降压用药选择[4]
2.恢复期常用降压药物分类及特点
卒中后恢复期降压药物的选择需遵循“有效降压、保护靶器官、耐受性好”的原则，优先选择长效制剂，避免短效药物导致的血压波动。临床常用的几类药物及应用要点见表2：
表2 临床常用降压药物
卒中后的血压管理需要医生、患者和家属的共同努力。精准设定降压目标、平稳控制降压速度、合理选择降压药物，再加上长期的生活方式干预和定期监测，才能有效降低卒中复发风险，保护脑血管健康。
参考文献：
[1]PowersWJ,RabinsteinAA,AckersonT,etal.Guidelinesfortheearlymanagementofpatientswithacuteischemicstroke:2019updatetothe2018Guidelinesfortheearlymanagementofacuteischemicstroke:aguidelineforhealthcareprofessionalsfromtheAmericanHeartAssociation/AmericanStrokeAssociation[J].Stroke,2019,50(12):e344‑e418.
[2]中华医学会神经病学分会,中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国急性缺血性卒中诊治指南2023[J].中华神经科杂志,2024,57(6):523-559.
[3]北京高血压防治协会,中国卒中学会高血压预防与管理分会,王增武.中国卒中患者高血压管理专家共识[J].中国卒中杂志,2024,19(6):672-698
[4]孙英贤,赵连友,田刚,牛晓琳,尹新华,李玉明,蔡军,谢良地,陶军,崔兆强,郭艺芳,陈晓平,张国刚,李悦,郑泽琪,郭子宏,韩清华,冯颖青,王胜煌,黄晶.高血压急症的问题中国专家共识[J].中华高血压杂志,2022,30(3):207-218.
责任编辑：老豆芽
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