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2026《ADA指南》推动糖尿病治疗理念迎来以患者结局为中心的范式转变。
2025年底，美国糖尿病协会（ADA）《糖尿病医学诊疗标准》（以下简称《ADA指南》）正式颁布，其中胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）的推荐意见迎来多项重要更新与细化——在2型糖尿病（T2D）合并心力衰竭、代谢相关脂肪性肝炎（MASH）等复杂场景中给出精细化推荐，同时强化了用药个体化、安全性监测的实操指导。GLP-1RA凭借降糖、减重、护心、护肾、改善肝脏代谢的多重获益，已成为糖尿病与代谢疾病综合管理的核心药物之一，本次指南更新进一步明确了其临床定位与应用规范。本文结合指南原文及循证证据，系统解读2026《ADA指南》中GLP-1RA的核心推荐意见，梳理临床应用要点，助力各位同道将指南更新落地于日常诊疗，优化患者长期预后。
适用人群拓展：突破传统边界，覆盖多场景代谢管理需求
2026《ADA指南》打破了GLP-1RA在糖尿病治疗中的传统适用局限，将推荐范围从T2D拓展至1型糖尿病（T1D）合并肥胖人群，并进一步细化了T2D合并多种并发症时的优先适用场景，实现了从“单纯降糖”向“综合代谢管理”的延伸。
在T1D合并肥胖的治疗中，指南新增明确推荐（建议8.29）：对于存在肥胖的T1D成人患者，可应用GLP-1RA（推荐级别B）。这一推荐突破了以往GLP-1RA主要用于T2D的局限，其循证依据来自真实世界数据——此类药物可帮助T1D患者有效减重、改善糖化血红蛋白（HbA1c）水平，且能显著降低胰岛素需求量。指南同时强调，启动GLP-1RA治疗前需权衡风险与获益，告知患者减少胰岛素剂量、酮体监测的重要性，使用自动胰岛素输注（AID）系统者需调整设置；合并阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）、MASH等并发症的患者可优先考虑，而有胃轻瘫病史、近期发生酮症酸中毒的患者则不建议启用。
在T2D人群中，指南进一步细化了GLP-1RA的优先适用场景。针对T2D合并心力衰竭（HF）患者，指南首次给出精细化选择建议（推荐9.9a、9.9b）：对于合并T2D、肥胖及症状性射血分数保留型心衰（HFpEF）的患者，推荐使用葡萄糖依赖性促胰岛素多肽（GIP）/胰高血糖素样肽-1（GLP-1）双受体激动剂（推荐级别A），也可选择已证实能改善心衰症状或减少心衰事件的GLP-1RA。这一推荐源于GLP-1RA的多重护心机制，尤其对肥胖相关HFpEF患者的症状改善、生活质量提升具有明确获益。针对T2D合并MASH的患者，指南推荐（9.12、9.13a）：合并超重或肥胖者，可考虑使用已证实对MASH有效的GLP-1RA作为减重辅助治疗（推荐级别A）；经活检证实为MASH或肝纤维化高风险者，优先选用GLP-1RA进行血糖管理（推荐级别A）。
同时，2026《ADA指南》延续并强化了GLP-1RA在T2D合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或高风险人群、慢性肾病（CKD）人群中的推荐地位：已确诊ASCVD或高风险的T2D患者，治疗计划应包括GLP-1RA等已证实能降低心血管事件的药物（推荐等级A）；合并CKD[估算（eGFR） 20–60 mL/min/1.73m²]的T2D患者，应使用对该人群有益的钠－葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）或GLP-1RA，透析患者可安全使用GLP-1RA以降低心血管风险（推荐等级C）。
临床应用精细化：剂量滴定与联合策略的个体化优化
2026《ADA指南》对GLP-1RA的推荐，不仅拓展了适用人群，更聚焦临床实操痛点，在剂量滴定、联合治疗、与其他药物的差异化选择等方面给出了精细化建议，强调“个体化平衡疗效、获益与耐受性”，为医生临床用药提供明确指引。
在剂量滴定方面，指南新增推荐（建议8.20）：肥胖药物治疗的个体化剂量及剂量滴定应平衡疗效、获益与耐受性。具体而言，GLP-1RA的使用应遵循“起始于最低有效剂量、逐步递增”的原则，剂量调整需依据患者耐受性与临床应答，无需盲目追求最大剂量。逐步递增可显著提升耐受性、减少胃肠道反应，优化用药依从性，如司美格鲁肽缓慢滴定可在不影响疗效的前提下减少不良事件。同时，启动GLP-1RA时需重新评估联用降糖药，尤其是磺脲类、胰岛素等易致低血糖的药物，必要时减量以规避风险。
在联合治疗方面，指南明确了用药原则与禁忌：使用胰岛素治疗T2D时，建议与GLP-1RA联合，以提升降糖效果、改善体重管理、降低低血糖风险，启动或增加GLP-1RA剂量时需调整胰岛素剂量（推荐等级A）；对于心血管或肾脏高风险的T2D患者，单药治疗未达目标时，可考虑SGLT2i与GLP-1RA联合，二者作用机制互补，可产生协同保护效应，但需关注不良反应叠加风险。
在与SGLT2i的差异化选择方面，指南给出清晰决策路径：HFrEF（LVEF<40%）的T2D患者首选SGLT2i（推荐等级A）；HFpEF合并肥胖者优先选择GLP-1RA（推荐等级A），不伴肥胖者仍以SGLT2i为基础；合并CKD者优先使用SGLT2i，血糖控制不佳或需减重时可联合GLP-1RA；合并ASCVD且需减重的患者，GLP-1RA更具优势。这一推荐避免了“一刀切”的用药模式，贴合临床个体化需求。
安全性与长期管理：筑牢临床用药底线，兼顾疗效与依从性
2026《ADA指南》在强化GLP-1RA临床应用推荐的同时，也重点强调了其安全性监测与长期管理的重要性，结合不同人群特点给出针对性建议，助力医生最大化药物获益、最小化不良反应风险。
在用药监测方面，2026《ADA指南》明确了规范化流程：GLP-1RA启动后前3个月，至少每月评估1次有效性与安全性；3个月后调整为每季度1次。有效性评估核心为体重、HbA1c，合并并发症者需同步监测相关指标；安全性评估重点为低血糖、胃肠道反应、肝肾功能，特殊人群需专项监测（如T1D患者监测酮体）。指南特别指出，用药3个月体重降幅＞5%且耐受性良好者建议长期维持；降幅＜5%者需综合评估，必要时调整治疗方案，避免治疗惰性。
在不良反应处理方面，指南给出明确指引：胃肠道反应是初期最常见不良反应，多为轻中度且自限，可通过缓慢滴定、与食物同服减轻，症状加重时需减量或换药；GLP-1RA单药低血糖风险低，与胰岛素等联用时风险升高，需调整联用药物剂量，指导患者监测血糖、随身携带急救糖；T1D患者需警惕酮症酸中毒，定期监测酮体，出现相关症状立即停药就医；与SGLT2i联用时，需关注不良反应叠加风险，加强患者教育。
在特殊人群安全管理方面，指南给出针对性建议：老年患者需评估肝肾功能、认知状态等，优先选择耐受性好、剂量调整灵活的药物，监测容量状态；肾功能不全患者中，GLP-1RA相对安全，需根据eGFR调整剂量，终末期肾病患者需加强监测；妊娠期及哺乳期患者不推荐使用，需更换为胰岛素；有生育能力且未规范避孕者，需避免使用可能影响胎儿的药物。
此外，2026《ADA指南》强调患者教育与多学科协作的重要性：T1D合并肥胖患者需通过多学科协作制定个体化方案，指导其掌握胰岛素调整、酮体监测等知识；所有使用GLP-1RA的患者，需接受营养与运动指导，强化体重管理效果，提升用药依从性，同时尽量减少使用促进体重增加的药物。
小结
2026《ADA指南》对GLP-1RA的推荐意见，围绕“适用人群拓展、临床应用精细化、安全管理规范化”三大核心维度实现重要更新。指南首次将GLP-1RA应用拓展至T1D合并肥胖人群，填补治疗空白；在T2D人群中，细化了其在HF、MASH等复杂场景的适用逻辑，明确剂量滴定、联合治疗策略及安全监测方案，贴合临床实操。
对于临床医生而言，需结合患者具体情况制定个体化方案，既要让符合条件的患者获得充分获益，也要坚守安全底线，做好不良反应监测与处理。同时，加强多学科协作与患者教育，最大化GLP-1RA的综合获益。
本次指南更新体现了“以患者为中心”的循证医学理念，反映了糖尿病诊疗从“单纯降糖”向“综合代谢管理”的发展趋势。未来，随着循证证据的积累，GLP-1RA的临床应用将进一步拓展，期待各位同仁将指南更新转化为临床实践，为患者提供更优质、规范的诊疗服务。
专家简介
李钶 主任医师
医学博士，教授，硕士生导师
重庆医科大学附属第二医院 内分泌代谢病科副主任
哈佛医学院访问学者
重庆市中青年医学高端人才
重庆市学术技术带头人后备人选
中华医学会内分泌学分会全国青年委员
重庆市医师协会内分泌代谢科医师分会 副会长
重庆市医学会糖尿病学分会 委员兼秘书
重庆市医学会内分泌学分会 甲状腺学组 组长
重庆市医师协会内分泌代谢科医师分会 生殖内分泌学组 组长
主持国家和重庆市科研课题5项，发表论文40余篇
参考文献：
American Diabetes Association Professional Practice Committee for Diabetes. Diabetes Care. 2026; 49(Suppl. 1): S1-S371.
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